传染性单核细胞增多症

这是一种由于Epstein-Barr(EB)病毒引起的,以发热,咽炎和淋巴结肿大为特征的急性疾病.




病因学和病理生理学



　　EB病毒是一种分布非常广泛的疱疹病毒,其宿主局限于人类和某些灵长类的B淋巴细胞以及鼻咽细胞,在鼻咽部复制以后,病毒便传染到B淋巴细胞,并使之诱导分泌免疫球蛋白,这些免疫球蛋白中包括了一种称之为异嗜抗体的物质,这种物质对诊断很有帮助(见下文实验室检查和诊断).



　　被EB病毒转变的B淋巴细胞,是一种多面反应的靶细胞.体液免疫反应(异嗜性抗体的产生)是EB病毒感染后的原发反应.细胞免疫反应部分是由于CD8标记的T淋巴细胞被诱导激活,是由于原发性EB病毒感染而引起的非典型性淋巴细胞增多.因此,细胞介导的免疫反应在防止原发感染时被EB病毒转变的B淋巴细胞继续增殖,以及扭转EB病毒的多株B细胞激活反应中发挥了重要的作用.



　　在原发性感染以后,EB病毒仍然长期存留在宿主体内,而且间歇地从口咽部排放出来,在15%~20%健康的EB病毒血清阳性反应的成人口咽分泌物中能找到EB病毒.免疫力低下的病人(如同种器官移植的受体,受到HIV感染的人)其口咽部排毒频繁而且滴度增高.与单纯疱疹和带状疱疹病毒不同,EB病毒的反应一般呈亚临床型.



　　EB病毒是相对不稳定,传染性也相对较小,只有大约5%的病人有近期接触过传染性单核细胞增多症患者的接触史,对大数病人而言,潜伏期为30~50天.



　　本病可通过血源传染,但易感者和EB病毒健康携带者口咽接触(接吻)更为常见.后者虽然没有症状,但其口咽部不断排放病毒,在低社会经济群体和拥挤的生活环境中,年幼者受传染的机会更为多见.



　　EB病毒也被认为与非洲伯基特(Burkitt)淋巴病,某些免疫力低下患者(尤其是同种器官移植的受体,HIV感染者,共济失调-毛细血管扩张症患者)的B细胞肿瘤以及鼻咽癌有关(参见第139节和第87节).这些关联是由于这些患者血清中EB病毒的活力增高,而且在肿瘤活检标本中发现有EB病毒的核心抗原(EBNA)和DNA.曾经推测EB病毒是通过改变B淋巴细胞克隆,使之易于产生染色体错位,并激活单克隆或多克隆淋巴细胞增生,从而与某些B淋巴细胞性肿瘤有关.



　　在过去的若干年里,许多研究者发现有一种称之为"慢性疲乏综合征"的疾患,其特征为疲乏,轻度可被感觉到的功能不全,有些病例还伴有低热和淋巴结肿大(参见第287节),虽然有人猜测EB病毒与慢性疲乏综合征的发病可能有些关系,但支持这种推测的客观依据不足,因此EB病毒的特异性血清学实验对该病的诊断无意义.



　　偶有病例报道支持慢性EB病毒感染和一种发热,间质性肺炎,全血细胞减少和葡萄膜炎的综合征有关.这些病人应与慢性疲乏综合征相区别,因为后者没有客观的症状和体征.



流行病学



　　大约有50%的患儿在5岁时已有原发性EB病毒感染,大多数呈亚临床型感染.在青春期或成年人中,可能是一种亚临床型或者表现为传染性单核细胞增多症.对大学生所作的前瞻性研究发现,原发性EB病毒感染者有30%~70%产生传染性单核细胞增多症,但在和平志愿队以及招募新兵中的类似研究结果显示,高达90%的病例并无临床表现.EB病毒感染即使延迟到老年人,也会产生典型的传染性单核细胞增多症的症状.



症状和体征



　　患者通常可出现疲乏,发热,咽炎和淋巴结肿大四联症,或仅出现其中几项症状.病人常表现出持续多日至一周的不适,接下去便发热,咽炎和淋巴结肿大,在最初的2~3周感到最为疲乏,体温在午后或黄昏时最高,一般为39.5℃左右,少数可达40.5℃,疲乏和发热很突出(所谓伤寒样类型)时,发作和消退都比较迟缓.咽炎可以很严重,有剧痛和渗出,可与链球菌性咽炎相仿,肿大的淋巴结可累及任何一组,但通常呈对称性,以颈前和颈后淋巴结肿大最为突出,有时以单个或一组淋巴结肿大,此时异嗜抗体检查可以代替淋巴结活检或协助解决使人感到捉摸不定的病理学所见.



　　大约50%的病人出现脾脏肿大,在病程的第2和第3周达到最大,此时脾尖刚刚在左肋缘下面可被触及,也可出现轻度的肝肿大和肝区叩击痛,少见的症状包括斑丘疹,黄疸,眶周水肿和腭部粘膜疹.



并发症



　　虽然绝大多数病例最后都会痊愈,但是并发症仍然十分引人注目.



　　中枢神经系统并发症包括脑炎癫痫样发作,Guillain-Barré综合征,周围神经病变,无菌性脑膜炎,脊髓炎,颅神经瘫痪和精神症状.EB病毒相关性脑炎,可能伴有小脑损害的症状,也有可能是全脑性的损害,而且类似于单纯疱疹脑炎,进展迅速,但不同的是EB病毒相关性脑炎通常是自限性的.



　　血液学并发症包括粒细胞减少症,血小板减少症和溶血性贫血,常常呈自限性,并不需要特殊的处理.约有50%的病人伴有短暂的粒细胞减少或血小板减少,较少见的严重病例中可有继发感染或出血.由于特异性抗体的存在,可发生溶血性贫血.因脾脏肿大和包膜水肿可发生脾破裂,此时需要脾切除手术.尽管大多数病人会感到腹痛,但偶尔会有无痛性的脾破裂,此时仅表现出低血压.约半数病人曾有外伤史.



　　肺部并发症包括气道阻塞或间质性肺部浸润,由于咽部或气管周围淋巴结肿大可导致气管阻塞,若肾上腺皮质激素不能控制时需立即住院并可能会需要手术治疗.间质性肺炎较常见于儿科病人,通常只是X线片上有异常而缺乏临床症状.



　　肝脏并发症以肝功能异常为主要表现,大约95%的病人肝细胞酶增高(可达正常值的2~3倍,于病程第3~4周回到基线上来).如果出现黄疸或酶的滴度更高,则要考虑是不是其他原因引起的肝炎.



　　偶尔发生的散在性的势不可挡的EB病毒感染可能有相关的家族史.在某些家庭中可能会出现X连锁的淋巴细胞增殖综合征(Duncan综合征)(参见第147节),在这些家庭中,原发性EB病毒感染可伴有不能控制的淋巴细胞增殖,再生障碍性贫血或低丙种球蛋白血症.



传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，小儿期常见。

一、 临床表现

1、 发热：绝大多数患儿均有不同程度发热，体温波动在38~40，热型不定，热程数日至数周甚至长达数月。发热虽高，中毒症状却较细菌性咽炎为轻。

2、 淋巴结肿大：每一病例均有，为本病特征，主要累积双侧颈部淋巴结，双侧可不对称。其他各处淋巴结也可肿大。

3、 咽颊炎：80%患儿出现咽痛或咽颊炎症状，咽充血，扁桃体肿大，可有渗出或假膜。

4、 肝脾肿大：见于70%病例，多出现于发病第一周时，可有肝功能异常，黄疸少见，重者可发生重型肝炎，肝功能衰竭。

5、 皮疹：可出现斑丘疹，多在病程第4-10天出现，应用氨苄西林钠后皮疹出现率高达90%。

二、 辅助检查

1、 血象：白细胞总数增高，以淋巴细胞为主，异常淋巴细胞10-90%，呈泡沫型，不规则型和幼稚型，发生溶血性贫血时红细胞减少，网织红细胞增加，免疫异常可导致粒细胞缺乏或血小板减少。

2、 EB病毒抗体测定：以下结果如出现一项或多项，即为本病急性感染的指征：1）抗VCA-IgM抗体滴定效价1：10或更高；2）抗VCA-IgG抗体效价在1：320或更高；3）抗EA-D抗体效价在1：10或更高；4）血清中未出现抗EBNA抗体。

3、 血清嗜异凝集反应：一般认为1：40以上即为阳性反应，1：80以上更具有价值。于起病5天后即可呈阳性反应，2-3周达高峰，可持续2-5个月。但有10%患者始终阴性，尤其是5岁以下小儿。

三、 并发症：本病为全身病毒感染性疾病，可发生多种并发症，影响预后。

1、 血液系统：可有Coomb's试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，出现于病程的1-2周，且大多可在1个月内停止发展，另可发生粒细胞减少，嗜酸细胞增多，全血细胞减少或免疫性血小板减少性紫癜。

2、 神经系统：0.37%-7.3%患儿可出现此类合并症，症状差异很大，以横贯性脊髓病为最严重，其它如小脑病变、脑膜、脊髓、颅神经和周围神经都可能受累而出现不同的神经系统症状与体征。

3、 消化系统：肝功异常多不严重，可有黄疸，曾报告有肝坏死，自发性脾破裂，食道静脉曲张。

4、 呼吸系统：上呼吸道梗塞，扁桃体周围脓肿，咽喉部水肿，肺炎，胸膜炎或胸腔积液等。

5、 心脏：心电图非特异性T波改变或轻度传导异常，心肌炎和心包炎少见。

6、 眼部：可并发结膜炎，视神经炎，偏盲，斜视，眼睑下垂等。

7、 泌尿系统：血尿，蛋白尿，肾炎，肾病，急性肾功能衰竭等。

8、 其他：慢性疲劳综合征，中耳炎，腮腺炎等。

四、治疗

本病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约1-2周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久。目前本病尚缺乏特异性治疗。

1、 一般治疗：急性期卧床休息2-3周，加强护理，避免严重并发症。

2、 抗病毒治疗：病毒唑10-15mg/kg.d，分2次静脉滴注，疗程5-7日；阿昔洛韦5-10mg/kg.d，溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日；重症可用ａ-干扰素100万μ肌注或溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日。

3、 对症：退热，止惊，镇静，保肝治疗。对重症并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或血小板减少性紫癜时，可短期应用激素，经济条件好者可用丙种球蛋白，400mg/kg.d，连用5天。伴发细菌感染时可使用抗生素，忌用氨苄青霉素，（因用后皮疹发生率可达95%），可选用青霉素。